重要事項説明書

重要事項説明書

利用者：                          様

野村メディカルサービス合同会社

事業者：　多摩センター訪問看護　　　  　

重 要 事 項 説 明 書 　

   〈2025年7月末現在〉

多摩センター訪問看護は、看護が必要な方や療養者に対して医師の指示に基づき、その利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指します。

【事業目的】

この規程は、野村メディカルサービス合同会社が設置する多摩センター訪問看護（以下「ステーション」という）の職員及び業務管理に関する重要事項を定め、ステーションの円滑な運営を図るとともに、指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の事業（以下「事業」という）の適正な運営及び利用者に対する適切な指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護（以下「訪問看護」という）の提供することを目的とする。

【運営方針】

（１）　ステーションは、訪問看護を提供することにより、生活の質を確保し、健康管理及び日常生活活動の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し、快適な在宅療養ができるよう努めなければならない。

（２）　ステーションは事業の運営にあたって、必要なときに必要な訪問看護の提供ができるよう努めなければならない。

（３）　ステーションは事業の運営にあたって、関係市町村、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、保健所及び近隣の他の保健・医療又は福祉サービスを提供する者との密接な連携を保ち、総合的なサービスの提供に努めなければならない。

１　指定訪問看護サービスを提供する事業者について

事業者名称野村メディカルサービス合同会社
代表者氏名代表社員　　野村　重浩
本社所在地 （連絡先及び電話番号等）〒206-0001 東京都多摩市和田2103-3　ルアナガーデンB棟102 TEL : 042-318-1411　　FAX : 042-400-6616
法人設立年月日令和5年10月12日

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

（１）事業所の所在地等

事業所名称多摩センター訪問看護
介護保険指定 事業者番号1365021706　
事業所所在地〒206-0001 東京都多摩市和田2000-12　内田ビル2階　　　　　　　　　　　　　 
連絡先 相談担当者名TEL : 042-400-7758　　FAX: 042-400-7759 管理者　　野村　磨理子　
事業所の通常の 事業の実施地域多摩市、日野市、稲城市 立川市・国立市・府中市・八王子・川崎の一部（要相談）

（２）　営業時間帯

事業所の営業時間午前9：00～午後5：00
事業所の営業日月曜日～金曜日
事業所の休業日土・日・祝日、年末年始（12月30日～1月3日）

（３）　事業所の職員体制

 資　格常　勤非　常　勤職務内容計
管理者看護師1名訪問看護1名
看護師看護師3名2名訪問看護5名
准看護師准看護師名名訪問看護名
事務職員名1名請求業務１名
  • 当事業所は看護師によるチームでの訪問看護を行っており受け持ち担当制をとっておりません。
  • 複数の看護師が担当することで職員相互の確認や指摘によって適切なサービスが提供できます。
  • 複数の看護師で担当しているため、利用者や家族からの緊急連絡や看護師配置等の状況の変化に速やかに対応できる状況にあります。
  • 当事業者及び事業所は利用者及び家族に対し訪問看護サービスを利用していくうえで不利益が生じないよう、職員に対し教育研修等、実施していきます。

３　提供するサービスの内容と禁止行為について

（１）　提供するサービスの内容

サービス区分と種類サービスの内容
訪問看護計画の作成＜介護保険＞主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業所が作成した居宅（介護予防）サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。 ＜医療保険＞主治医の訪問看護指示書に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。 具体的な訪問看護の内容 病状の観察療養上のケア・処置その他主治医の指示に基づく必要な看護ご家族・介護者の看護に関する相談や指導服薬管理その他サービス（療養相談・助言・その他）

（２）　看護師等の禁止行為

看護師等はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

  • 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
  • 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
  • 利用者の同居家族に対するサービス提供
  • 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
  • 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
  • その他利用者又は家族等に対して行う宗教・政治・営利活動、その他迷惑行為

（３）　サービス利用上の禁止行為

利用者様またはご家族による看護師等に対する以下のハラスメント行為を禁止しています。

①　サービスに必要がないことを強制的に行わせること

②　看護師等の指摘・指示を無視すること

③　故意に必要な情報や連絡事項を与えないこと

④　不必要な身体への接触

⑤　容姿および身体上の特徴に関する不必要な発言・質問

⑥　性的および身体上の事柄に関する不必要な発言・質問

⑦　個人を中傷するうわさの流布及び個人のプライバシーの侵害

⑧　交際・性的関係の強要

⑨　わいせつ図画の閲覧、配布、掲示

⑩　身体的暴力行為を行うこと

⑪　人格を傷つける発言を行うこと

⑫　一方的に恫喝すること

⑬　私物を意図的に壊すことや隠すこと

⑭　その他前各号に準ずる言動を行うこと

４　料金の支払い方法について

  • 基本利用料として医療保険法、介護保険法により【別紙】に定める料金等を基に計算された額を受け取るものとする。
  • 一ヶ月の利用料金をまとめて、原則引落しとさせていただきます。なお、ご希望により現金支払いを利用する事もできます。又、振込料金に係る全ての手数料は利用者様の負担になりますが振り込みも可能です。毎月振り込みはサービス提供月の翌月20日（休日、祝日の場合は翌営業日）までにお振込みをお願い致します。
  • 利用料金の口座振替日は毎月２６日です。

２６日が土日祝日の場合は翌営業日になります。

  • 振込先

　多摩信用金庫　　多摩センター支店

　普通預金　　　　０１５６５５７

　野村メディカルサービス合同会社

５　その他の費用について

死後の処置料指定訪問看護と連続して行う死後の処置ご希望の場合 （保険外ｻｰﾋﾞｽ15,000円（外税））を申し受けます。 ※このサービスは指定訪問看護とは別のサービスとなります
長時間サービス料保険適用ではない場合、訪問看護時間が90分を超えた場合、 30分毎に4,000円（外税）を頂きます。
(自費訪問料)　平日17:00～９:00、土日祝日の対応については料金30%割り増し　　　
対応時間基本料金対応時間(1名)実費分         (消耗品)車両使用時　(燃料代+駐車場代等)実費計
30分¥0¥5,000　　¥5,000
1時間¥0¥10,000　　¥10,000
1時間30分¥0¥14,000　　¥14,000
２時間¥0¥18,000　　¥18,000
2時間30分¥0¥22,000　　¥22,000
３時間¥0¥26,000　　¥26,000
４時間¥0¥34,000　　¥34,000
５時間¥0¥42,000　　¥42,000
６時間¥0¥50,000　　¥50,000
対応時間　1時間超え30分ごとに\4000加算

　　

　

  • 交通費別途相談

６　サービスの提供にあたって

(１) サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

(２) 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

(３) 主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターが作成する「居宅（介護予防）サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。尚、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします

(４) サービス提供は「訪問看護計画」に基づいて行ないます。尚、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます

(５) 看護師等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないます。実際の提供は、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

(６) サービス提供の時間は、別の訪問や緊急訪問等による遅れなど、時間帯が前後することがありますので、ご了承ください。尚、15分程度の遅れの場合、連絡せずに最短で訪問できるように致しますのでご了承ください。

(７) 代行訪問・振替訪問に関して、基本的には定期日時でスケジュールを組んでおりますが、担当者や業務の都合上、振替訪問及び代行者による訪問をご依頼する事がありますので、ご了承ください。

(８) 同行訪問に関して、弊社では研修や実務評価及びご利用者様の情報共有を理由に複数名での訪問のご依頼をさせていただく事があります。尚、予めご了解をいただいてからの実施とし、別途料金もかかりませんので、よろしくお願いいたします。

(９) 看護師の異動や他のご利用者様のスケジュール等、業務上の理由により看護師が変わる場合があります。

７　虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

(１) 虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者管理者　　野村　磨理子

(２) 成年後見制度の利用を支援します。

(３) 苦情解決体制を整備しています。

(４) 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

(５) 介護相談員を受入れます。

(６) サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

８　秘密の保持と個人情報の保護について

利用者及びその家族に関する秘密の保持について  事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。事業者及び事業者の従事する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について  事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)事業者は、訪問看護サービスに必要な介護予防・訪問看護記録、介護予防・訪問看護計画書、介護予防・訪問看護報告書、介護予防・訪問看護情報提供書を主治医やケアマネージャー、関係施設以外への送付・使用を致しません。

９　緊急時の対応方法について

  • サービス提供中に利用者の病状に急変が生じた場合

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

【主治医】医療機関名
氏名
電話番号

（２）緊急に看護に関する意見やサービス提供が必要になった場合

緊急時の連絡先について

１）営業時間内　9：00～17：00（※平日のみ）

TEL：０４２-４００－７７６３

２）営業時間外　17：00～9：00（※土日祭日含む）

※ 時間外の対応については別途同意書を頂き対応となります。

（基本的に事前に同意書にて申し込みが必要です）

10　事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定訪問看護・介護予防訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

ただし、事業者に故意・過失がない場合はこの限りではありません。

利用者の重過失によって当該事故が発生した場合は、事業者が負う損害賠償額は免責されます。

【多摩市の窓口】 多摩市役所 健康福祉部介護保険課所在地　〒206-8666　東京都多摩市関戸6-12-1 電話番号　042-375-8111（直通：042-338-6901） FAX 番号  042-371-2008（直通：042-371-1200） 受付時間　8：30～17：00（土日祝は休み）
【居宅支援事業所の窓口】事業所名 所在地 電話番号 担当介護支援専門員
保険会社名訪問看護事業共済会
保険名訪問看護事業者賠償責任保険
保障の概要賠償責任、傷害保険

11　心身の状況の把握

訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業所が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

12　居宅介護支援事業所等との連携

（１）　訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

（２）　サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターに速やかに送付します。

（３）　サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターに送付します。

13　衛生管理等

（１）　看護師等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

（２）　ステーションの設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

16　重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日　　　　　　年　　　月　　　日

指定訪問看護・介護予防訪問看護の開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明しました。

説明者　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者所在地東京都多摩市和田2103-3　ルアナガーデンB棟102
事業者名野村メディカルサービス合同会社
代表取締役代表社員　　野村　重浩　　　　　　
事業所所在地東京都多摩市和田2000-12　内田ビル2階
事業所名多摩センター訪問看護
管理者野村　磨理子　　　　　　　　　　　　　　　

上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し重要事項説明書の交付を受けました。

利用者住　所 
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人住　所 
氏　名　　　　　　　　　　(続柄)　　　　　　　　
第１ 家族連絡先氏名　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　　　　）
住所　 〒  
電話番号
携帯電話
第２ 家族連絡先氏名　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　　　　）
住所　 〒  
電話番号
携帯電話